Все чаще и, вероятно, все в более тяжелой форме в последние десятилетия встречаются прежде всего "вторичные микозы", т. е. грибные инфекции, которым предшествуют "первичные" (фоновые) болезнь или поражение. Особенно широко распространились и прежде частые кандидо-зы, но возросло также число случаев сравнительно редких, однако более опасных аспергиллезов и других "плесневых микозов". Основной причиной этого считается увеличение предрасполагающих к ним факторов.
Наряду с этим не утратили значения и "первичные микозы": примерно пятая часть населения планеты страдает от микозов стоп, велика (исключительно или преимущественно в Америке) заболеваемость кокци-диодозом, паракокцидиоидозом, бластимикозом и гистиплаз^озом, которые угрожают жизни пациентов, но успешно лечатся прежде всего в США и некоторых странах Южной Америки.
В табл. 19 приводятся возбудители микозов человека в соответствии с их систематическим положением. Более подробные сведения о них можно найти в ряде учебников (Conant et al., 1971; Emmons et al., 1977; Rip-pon, 1974; Vanbreuseghem et al., 1978; Seeliger, Heimer, 1981) и монографий.
Терминология и этиология. "Микозы" — это общее название всех инфекционных заболеваний, вызываемых грибами. Отдельные микозы (табл. 19, столбец 3) этиологически определены по Грумбаху (Grumbach, 1969). Возбудителем у конкретного пациента обычно служит единственный штамм гриба, однократно инфицировавший человека; встречаются и смешанные заражения, в том числе грибами и бактериями; чаще всего поражается кожа между пальцами. Этиологический агент определенного микоза — либо один паразитический вид (например, табл. 19, столбцы Б — В, строки 6, 16 — 20, 22, 24 — 26), либо группа близких организмов (строки 1, 2, 7 — 15), однако мицетому (мадурскую стопу, строки 3 — 5) вызывают несколько не всегда родственных между собой таксонов. Клиническая картина и ее этиология определяются условно на основе лечебно-дидактического опыта. Главное при этом, например, вызываются ли изменения в легких мицелиальным грибом Aspergillus, дрожжевидным грибом Candida или же гифообразующей бактерией Nocardia (порядок Actinomycetales).
Правда, клинические картины (табл. 19, столбец 3) сильно варьируют в зависимости от таких факторов, как фоновое заболевание, локализация очага или тяжесть поражения. Так, различными "клиническими типами" аспергиллозов считают: локализованные поражения кожи, бронхоэктатические формы, аспергилло-мы, инвазивное поражение легких и т. д., а при кандидозах различают инфекции слизистой оболочки (молочницу), в том числе бронхов и влагалища, микозы ног-
тей, кожно-генерализованные и гематогенно-диссеминированные (системные) микозы, иногда с метастазами и очагами в органах и многие другие типы. Более или менее различны и проявления большинства прочих микозов.
Эпидемиология (ср. табл. 19, столбцы 7" — Е). Большинство возбудителей микозов человека и животных — космополиты. К эндемикам, географическое распространение которых ограничено, относятся наряду с упомянутыми выше американскими грибами (табл. 19, строки 17 — 20) два африканских вида Trichophyton и южнотихоокеанский Trichophyton со-ncentricum, вызывающий черепитчатую дерматофитию (токелау).
Распространение грибов-возбудителей осуществляется иногда при непосредственном контакте; так можно заразиться зоофильными дерма-тофитами, в частности Microsporum canis, от кошек, собак или других домашних животных (последние заражаются от хищников) и Trichophyton verrucosum от крупного рогатого скота ("телячий лишай"). Реже патогены переносятся между людьми: Microsporum canis и антропофильный М. аи-douinii, распространяемые с инфицированными волосами, и сейчас вызывают небольшие эпидемии в детских садах и школах; кандидобаланиту может дать начало вульвовагинит половой партнерши.
Многие дерматофитии обычно распространяются "грибками стоп" (в основном Trichophyton rubrum, Т. mentagrophytes и Epidermophyton flocco-sum; см. рис. 184, 185, с. 303 и далее). Каждый человек постоянно теряет тончайшие чешуйки кожи, которые при микозах стоп могут содержать грибные гифы. Попадая на стопы босых здоровых людей, патоген может развиваться сразу, но, как правило, его зачатки оседают в носках или обуви и вызывают инфекцию в благоприятных условиях (влажность, тепло), которые очень часто возникают между пальцами ног, где и развивается большинство первичных очагов эпидермофитии стопы. Эти микозы могут заноситься и на другие части тела (например, через царапины в область паха).
С зараженными чешуйками кожи на постельном белье и одежде предположительно переносится Malassezia furfur. При обработке голыми руками содержащей кератин и населенной микроорганизмами почвы возможна "микроспория садовников" (Microsporum gypseum).
У других микозов также экзогенное происхождение (табл. 19, столбцы Д, Е); немногие из них представляют собой раневые инфекции (строки 3 — 6, 11, 18), большинство — респираторные. Резервуары и пути заражения для ряда тропических микозов до сих пор не выяснены.
Патогенез. Развитию почти всех микозов, по-видимому, способствуют предрасполагающие факторы. Необходимой предпосылкой для развития болезни они служат только при вторичных микозах, тогда как при первичных лишь влияют на ее течение (тяжесть). К предрасполагающим фоновым нарушениям или первичным поражениям при вторичных микозах относятся: гипо- и агаммаглобулинемии (а также квашиоркор с общим дефицитом белка), сахарный диабет, длительный прием антибиотиков с широким спектром действия и других синтетических препаратов, лечение иммунодепрессантами (при аллергиях, астме, трансплантации органов и т. д.), кортикостероидная терапия, оральная контрацепция, истощающие болезни типа туберкулеза, алкоголизма и прочие ослабленные состояния.
В типичном случае инфекция подразумевает вдыхание зачатков с последующим заселением бронхов или легких (иногда только бронхиального секрета без проникновения в ткань), поражение слизистых оболочек (кандидозы, см. табл. 19, строка 21, отчасти также строки 18, 19, 24 — 26) или кожи, чему способствует ее мацерация (при купании, мытье посуды). Подавляющее большинство возбудителей, даже попав на "правильное" место восприимчивого в принципе хозяина, не находит подходящих для себя условий. Часто численности зачатков не хватает для заражения (единичных клеток достаточно только в случае Coccidioides), или же они не выдерживают общей защитной реакции организма (его клеток, мерцательного эпителия) на инфекцию, и она не развивается. Кроме того, иммунные реакции не дают распространиться по организму проникшим в него патогенам. И все же люди и животные заболевают микозами, когда механизмы устойчивости или иммунитета не справляются с возбудителем болезни. Шансы заражения большинством микозов, по-видимому, присутствуют постоянно: каждый из нас ежедневно может быть неоднократно инфицирован Candida albicans, Aspergillus fumigatus или каким-либо патогенным представителем Mucoraceae. При таких постоянных контактах даже крепкий человек может заболеть, однако, скорее всего в незаметной, субклинической форме, ведущей к развитию иммунитета. При благоприятных обстоятельствах и неоднократных слабых инфекциях даже кокцидиоидоз проявляется в виде относительно легких неспецифичных симптомов, напоминающих грипп ("калифорнийская лихорадка").
Диагностика. Поскольку никаких уникальных для "микозов" признаков нет, диагностика требует взаимосоответствия клинических проявлений (симптомов, часто неспецифичных), локализации возбудителя ("на-тивный препарат", в котором, например, жизненная форма гриба позволяет судить об инвазивном росте) и его природы (определение в чистой культуре). При поверхностных микозах несложно взять пробы для микроскопического исследования и культивирования. Если разработаны серологические методы, они могут усилить подозрение, подтвердить или уточнить определение, но лишь в редких случаях заменить все это. В одном учебнике внутренних болезней микозы не выделяют в отдельную главу; для облегчения "дифференциальной диагностики" отдельные их клинические типы упоминаются в разделах о лихорадке, поносе, изменениях в легких и т. д.
Профилактика и терапия. Чтобы защитить новорожденных от канди-доза, если обнаружены его возбудители, влагалище матери перед родами обрабатывают противогрибными средствами, а грудного ребенка в первые дни жизни тщательно наблюдают и при необходимости лечат. Однако позже он должен выработать собственные специфичные к Candida углобулины, а для этого необходим контакт с потенциальным возбудителем.
Микозы стоп при высокой опасности инфекции (в общественных местах для купания) можно предупредить путем личной гигиены и дезинфекции ног. Хождение босиком создает неблагоприятные для патогенов условия между пальцами ног; хотя стопы при этом открыты, такая практика обеспечивает определенную защиту против "грибка". В других случаях профилактические мероприятия более основательны; в эндемичной области кокцидиоидоза во время бурь не выходят из помещений; если же без этого не обойтись, следует защищаться от инфекции простой респираторной маской. Если бы население мест, где распространены мицетомы, одевалось по-европейски, случаев инфекции стало бы исчезающе мало; в существующих условиях, которые, возможно, не изменятся, ранние диагностика и лечение позволили бы избежать доведения "мадурской стопы" до такого состояния, когда единственным выходом для больного останется ампутация.
К важнейшим методам лечения относятся следующие. Местная терапия рекомендуется при чисто поверхностных четко ограниченных в распространении микозах (ее следует продолжать после исчезновения симптомов еще столько же, сколько потребовалось до этого). При обширных дерматофитиях кожи, волос или ногтей, а также при неэффективности местной терапии (обязательна идентификация возбудителя в чистой культуре!) прописывается пероральный прием гризеофульвина. Наблюдалось излечение споротрихоза и хромомикоза при иодтерапии (без непосредственного подавления возбудителя за счет действия на эндокринную систему). При их диссеминированных, генерализованных формах сейчас применяют амфотерицин В, рекомендуемый в сходных ситуациях и при паракокцидиоидозе; лечение или улучшение "нормально тяжелых случаев" достигается сульфонамидами. Развитие дрожжевых и других грибов на слизистых оболочках, включая пищеварительный тракт, подавляют нистатином, который, как и амфотерицин, относится к полиеновым антибиотикам. Амфотерицином В, применение которого требует специальной подготовки врача и соответствующей лаборатории, в последние два десятилетия с удовлетворительными результатами лечатся глубокие американские микозы, гистоплазмоз и криптококкоз. Для защиты от грибной инфекции при трансплантациях, лечении астмы и других вмешательствах, ведущих к снижению иммунной активности пациента, разработаны новые синтетические препараты, применение которых обещает быть перспективным и в случае микозов, борьба с которыми пока не ведет к стопроцентному успеху (ср. рис. 56, И — Л, с. 97). Возможно, шансы победить аспергиллез и мукормикоз увеличиваются, а лечение других микозов в ближайшем будущем облегчится.